Inscription (suite)

Bulletin de réservation (joindre 30€ d’arrhes à toute inscription à l’ordre du CNCG)

Adresse permanente :………………………………code postal………….ville……………….

Tél domicile……………………………Tél de vacances……………………………………....

Adresse E mail (pour recevoir les nouveaux tarifs l’an prochain)………………………………

Adresse de vacances…………………………………………………………………………….

----------------------------------------------découper ici ---------------------------------------

Autorisation parentale :                                                    

M. /Mme…………………………….. autorise  ……………………………………….

………………………………………………….…..(nom et prénom des enfants)

à suivre le stage et autorise un médecin à pratiquer les soins nécessaires en cas d’urgence.

J’atteste que l ‘enfant :

    O sait nager avec brassière 20m (pour les moussaillons)

    O sait nager 25m (pour les moins de 16ans)

    O sait nager 50m

    O est en bonne santé pour pratiquer un sport nautique

Fait le :………../………../……………       Lu et approuvé, signature :……………………….      

Noms	Prénoms	Date de naissance	Support et niveau	Numéro de la semaine	Horaire (pour le bassin)
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Assurance complementaire :  Il vous est possible de souscrire sur  place un contrat d’assurance avec   garanties complémentaires plus  importantes en cas d’invalidité.  O Je souscris à une assurance      complémentaire.  O Je refuse de souscrire à une assurance      complémentaires.